Tác giả: bộ Y tếChuyên ngành: phục hồi chức năngNhà xuất bản:Bộ Y tếNăm xuất bản:2021Trạng thái:Chờ xét duyệtQuyền tầm nã cập: cộng đồng

Hướng dẫn sử dụng mẫu làm hồ sơ và những biểu mẫu mã hồ sơ bệnh dịch án phục sinh chức năng

(Ban hành kèm theo đưa ra quyết định số 3730 /BYT-KCB ngày 05 tháng 8 năm 2021 của bộ trưởng cỗ Y tế)

Quy định trên Phụ lục số 1 phát hành kèm theo ra quyết định này có mẫu hồ sơ bệnh lý Phục hồi tác dụng (PHCN) và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại những Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của những cơ sở khám, chữa bệnh gồm thực hiện hình thức PHCN nội trú cùng nội trú ban ngày.

Bạn đang xem: Bệnh án phục hồi chức năng

Quy định tại Phụ lục số 2 phát hành kèm theo quyết định này gồm mẫu hồ nước sơ bệnh lý Phục hồi công dụng nhi và các mẫu phiếu số 1,2,3 sử dụng tại những Bệnh viện PHCN/Trung tâm/Khoa PHCN của các cơ sở khám, chữa bệnh tất cả thực hiện bề ngoài PHCN nội trú, nội trú ban ngày và nước ngoài trú đối với đối tượng người dùng là trẻ con em.

Quy định tại phụ lục số 3 phát hành kèm theo đưa ra quyết định này gồm mẫu hồ sơ bệnh tật Phục hồi công dụng ngoại trú và những mẫu phiếu số 2,3 sử dụng chung cho tất cả các các đại lý Khám chữa dịch có sử dụng kỹ thuật PHCN theo hình thức ngoại trú (không áp dụng đối với đối tượng là trẻ em em).

Quy định tại Phụ lục số 4 phát hành kèm theo quyết định này gồm những mẫu phiếu số 1,2,3 thực hiện kèm theo những bệnh án của những chuyên khoa khác (Ví dụ: Nội, Ngoại, Sản, Lão khoa, tâm thần, Hồi sức tích cực…) của các cơ sở khám, chữa bệnh bao gồm thực hiện hiệ tượng PHCN nội trú hoặc nội trú buổi ngày hoặc ngoại trú có thực hiện kỹ thuật PHCN.

Việc hướng dẫn và chỉ định PHCN triển khai theo luật tại mẫu Phiếu thăm khám và chỉ định PHCN (Mẫu phiếu số 2) phát hành kèm theo đưa ra quyết định này, hoặc có thể sử dụng Phiếu khám chăm khoa, hoặc thực hiện Tờ chữa bệnh theo phương pháp hiện hành nhưng phải ghi tương đối đầy đủ các thông tin như mẫu mã phiếu số 2. 

Việc tiến hành kỹ thuật PHCN theo pháp luật tại chủng loại phiếu số 3 phát hành kèm theo ra quyết định này hoặc rất có thể sử dụng mẫu phiếu không giống theo hình thức hiện hành nhưng yêu cầu ghi không thiếu các thông tin như mẫu phiếu số 3.

Các chủng loại phiếu và giấy tờ khác (Ví dụ: Phiếu xét nghiệm, Phiếu chụp X quang, vô cùng âm; Giấy ra viện, Trích biên phiên bản Hội chẩn…) thực hiện theo hiện tượng hiện hành.

Căn cứ yêu cầu khám bệnh, chữa trị bệnh, PHCN của tín đồ dân trên địa bàn, thực trạng cơ sở vật chất, trang sản phẩm công nghệ y tế, nhân lực và yêu ước chuyên sâu của những cơ sở xét nghiệm bệnh, trị bệnh, bạn đứng đầu cơ sở đi khám bệnh, chữa trị bệnh rất có thể xem xét bổ sung cập nhật thêm nội dung quan trọng vào làm hồ sơ hoặc các mẫu phiếu hoặc bổ sung thêm các mẫu phiếu PHCN khác trình cấp gồm thẩm quyền phê duyệt theo quy định.

Phụ lục 1

*

Bìa bệnh dịch án: Bìa cứng

Thứ tự dán trong hồ nước sơ

1. Phiếu khám dịch vào viện

2. Giấy đưa viện

3. Giấy cam đoan chấp dấn Phẫu thuật, Thủ thuật & Gây mê Hồi sức

4. Giấy chứng nhận phẫu thuật

5. Giấy xét nghiệm chữa căn bệnh theo yêu thương cầu

6. Giấy thử phản ứng thuốc

7. Phiếu theo dõi không thích hợp thuốc

8. Giấy chứng nhận thương tích

9. Phiếu chuyên sóc

10. Phiếu theo dõi tác dụng sống

11. Phiếu theo dõi chuyển dạ đẻ (Biểu đồ đưa dạ đẻ)

12. Phiếu khám chăm khoa

13. Phiếu gây thích hồi sức

14. Phiếu phẫu thuật, thủ thuật

15. Phiếu lĩnh với phát máu

16. Phiếu truyền máu

17. Phiếu theo dõi truyền dịch

18. Phiếu sơ kết 15 ngày điều trị

19. Phiếu chiếu, chụp X quang

20. Phiếu chụp giảm lớp vi tính

21. Phiếu chụp cộng hưởng từ

22. Phiếu siêu âm

23. Phiếu điện tim

24. Phiếu điện não

25. Phiếu nội soi

26. Phiếu đo công dụng hô hấp

27. Phiếu xét nghiệm

28. Phiếu xét nghiệm máu học

29. Phiếu xét nghiệm tiết – tuỷ đồ

30. Phiếu xét nghiệm chẩn đoán xôn xao đông cố kỉnh máu

31. Phiếu xét nghiệm sinh thiết tuỷ xương

32. Phiếu xét nghiệm dịch

33. Phiếu xét nghiệm hoá sinh máu

34. Phiếu xét nghiệm hoá sinh nước tiểu, phân, dịch chọc dò

35. Phiếu xét nghiệm vi sinh

36. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh dịch sinh thiết

37. Phiếu xét nghiệm giải phẫu bệnh khám nghiêm tử thi

38. Phiếu giao dịch thanh toán ra viện

39. Tờ điều trị

40. Trích biên bạn dạng hội chẩn

41. Trích biên phiên bản kiểm điểm tử vong

42. Phiếu lượng giá chức năng và sự tham gia

43. Phiếu chỉ định điều trị PHCN

44. Phiếu thực hiện kỹ thuật PHCN

45. Phiếu/giấy tờ khác:

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

...............................................................................

Bìa căn bệnh án: Bìa cứng

QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN

 

I. Trích Điều 59. Hồ sơ bệnh án của dụng cụ Khám căn bệnh , trị bệnh số: 40/2009/QH12 năm 2009)

1. Hồ nước sơ bệnh tật là tư liệu y học, y tế và pháp lý; mọi cá nhân bệnh chỉ bao gồm một hồ sơ bệnh dịch án trong những lần khám bệnh, chữa bệnh dịch tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Câu hỏi lập hồ sơ bệnh án được giải pháp như sau:

a) fan bệnh chữa bệnh nội trú và ngoại trú trong các cơ sở xét nghiệm bệnh, chữa bệnh đều đề xuất được lập hồ sơ bệnh dịch án;

b) hồ nước sơ bệnh lý được lập bằng giấy hoặc bạn dạng điện tử và yêu cầu được ghi rõ, tương đối đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;

3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh tật được cách thức như sau:

a) hồ nước sơ bệnh tật được tàng trữ theo những cấp độ mật của luật pháp về đảm bảo an toàn bí mật bên nước;

b) hồ nước sơ bệnh lý nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít độc nhất vô nhị 10 năm; hồ sơ bệnh dịch án tai nạn lao động, tai nạn đáng tiếc sinh hoạt được tàng trữ ít độc nhất 15 năm; hồ sơ bệnh dịch án so với người dịch tâm thần, tín đồ bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất đôi mươi năm;

c) ngôi trường hợp tàng trữ hồ sơ bệnh lý bằng bản điện tử, đại lý khám bệnh, chữa bệnh đề nghị có phiên bản sao dự trữ và tiến hành theo các chính sách lưu trữ cách thức tại điểm a với điểm b khoản này.

4. Tín đồ đứng đầu tư mạnh sở thăm khám bệnh, trị bệnh quyết định việc được cho phép khai thác hồ nước sơ căn bệnh án trong các trường hợp sau đây:

a) sinh viên thực tập, phân tích viên, fan hành nghề trong đại lý khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ nước sơ bệnh án tại chỗ để gọi hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác trình độ kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp thống trị cơ sở đi khám bệnh, trị bệnh, ban ngành điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, phòng ban bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y vai trung phong thần, luật pháp sư được mượn hồ sơ bệnh lý tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ trách nhiệm được giao theo thẩm quyền cho phép;

c) tín đồ bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bạn dạng tóm tắt hồ nước sơ bệnh lý theo khí cụ tại khoản 1 Điều 11 của giải pháp này.

5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này lúc sử dụng tin tức trong hồ sơ dịch án cần giữ kín và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã ý kiến đề xuất với tín đồ đứng đầu tư mạnh sở xét nghiệm bệnh, chữa bệnh.

II. Quy chế Hồ sơ dịch án….(ghi trích nội dung quy chế Hồ sơ căn bệnh án)

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

………………………………………………………………………………………………………….....................................................

*

A.BỆNH ÁN

I.LÝ vày VÀO VIỆN:………………………………………………………………………………………….....................................

II.HỎI BỆNH

1.Quá trình căn bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của đường trước …)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

2.Tiền sử bệnh (chú ý những yếu tố bệnh dịch lý tương quan đến khuyết tật nếu có):

Dị ứng:……………………………………………………………………………………………………….............................................

Bản thân……………………………………………………………………………………………………............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

Gia đình………………………………………………………………………………………………………............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

III.KHÁM BỆNH

1.Toàn thân (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp…)

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

…………………………………………………………….......................................

Mạch: ………………..…lần/ph

Nhiệt độ:……………….oC

Huyết áp: ……....…/..…....mmHg

Nhịp thở……………...…….lần/ph

Cân nặng………………kg

Chiều cao………………cm

Chỉ số BMI………………

2.Tình trạng nhức (Mô tả vị trí, tính chất, nút độ…)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

3.Các cơ quan

3.1.Tâm thần, thần kinh: (Tri giác; vận động; cảm giác; bức xạ gân xương, sự phản xạ da, phản nghịch xạ bệnh dịch lý; trương lực cơ; thần kinh sọ não; thăng bằng, điều hợp; hội triệu chứng tiểu não; hội hội chứng ngoại tháp; các hội chứng tâm thần, thần gớm khác…)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

3.2.Cơ xương khớp, cột sống (hình thể, chức năng; tầm vận tải của khớp; test cơ bằng tay….)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

3.3.Các chuyên khoa khác (tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, huyết niệu, sinh dục…)

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

IV.XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

V.TÓM TẮT BỆNH ÁN

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

VI.CHẨN ĐOÁN khi VÀO ĐIỀU TRỊ

Bệnh, tật chính: ................................................................................................................................................................

Bệnh, tật cố nhiên (nếu có):.......................................................................................................................................

Phân biệt: ...........................................................................................................................................................................

VII.KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG.

1.Những trở ngại chính vào hoạt động tác dụng của fan bệnh:

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

…………………………………………………………………………………………………………………...............................................

…………………………………………………………………………………………………………………..............................................

2.Mục tiêu chữa bệnh PHCN (mục tiêu nuốm thể, đo lường và tính toán được, thực tế, hoàn toàn có thể đạt được và có thời gian hoàn thành)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Chương trình can thiệp PHCN: (những bài xích tập, kỹ thuật, khám chữa về thiết bị lý trị liệu, vận động trị liệu, ngữ điệu trị liệu, tâm lý trị liệu, qui định PHCN …nhằm dành được các phương châm điều trị đề ra)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Điều trị các bệnh lý kèm theo và chế độ âu yếm người bệnh:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ngày...........tháng.............năm.............

Bác sỹ làm dịch án

 

 

 

Họ cùng tên.............................................

B. TỔNG KẾT BỆNH ÁN

1.Quá trình bệnh án và tình tiết lâm sàng

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Tóm tắt các hiệu quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán, điều trị, PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Phương pháp điều trị và PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.Tình trạng bạn bệnh ra viện:

Vận đụng và di chuyển: ...............................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Chức năng sinh hoạt mặt hàng ngày:...............................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Nhận thức: ........................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Các công dụng khác: .....................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................………….........................................

Sự tham gia các vận động trong mái ấm gia đình và buôn bản hội........................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Yếu tố môi trường và cá nhân....................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

5.Hướng chữa bệnh và PHCN sau ra viện (những bài tập, kỹ thuật, chuyển động điều trị về thứ lý trị liệu, vận động trị liệu, ngôn từ trị liệu, tâm lý trị liệu, nguyên tắc PHCN.... Nhằm mục đích đạt được các kim chỉ nam điều trị đề ra)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hồ sơ, phim ảnh

Người giao hồ sơ

 

 

 

Họ tên………………………

Ngày….tháng….năm……

Bác sỹ làm dịch án

 

 

 

Họ tên……………………

 

 

Loại

Số tờ

X-quang

 

CT Scanner

 

Siêu âm

 

Người dìm hồ sơ

 

 

 

Họ tên………………………

Xét nghiệm

 

Khác ...

 

Toàn cỗ hồ sơ

 

(Mẫu phiếu số 1)

Bộ Y tế/Sở Y tế: .......................

Bệnh viện..................................

Khoa/Trung tâm: ......................

Buồng ...........Giường................

 

MS:......................................

Số vào viện..........................

 

PHIẾU LƯỢNG GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG VÀ SỰ THAM GIA

 

Họ tên fan bệnh: ..............................................................Tuổi: ................ Nam/Nữ............................................

Khoa: ..............................Buồng:...........Giường:.............................................................................................................

1.Hoạt đụng chức năng

1.1.Vận rượu cồn và di chuyển (thay đổi vị trí, tư thế; di chuyển hòa bình hay buộc phải dụng vắt trợ giúp, tín đồ trợ giúp; đi lại....)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2.Chức năng sinh hoạt sản phẩm ngày (mức độ chủ quyền trong hoạt động: ăn uống; rửa mặt rửa; dọn dẹp vệ sinh cá nhân; mang quần áo; sử dụng nhà vệ sinh; kiểm soát và điều hành đại nhân thể – đái tiện...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.3.Nhận thức, giao tiếp (định hướng; triệu tập chú ý; trí nhớ; bàng quan lãng quên; chức năng điều hành; giao tiếp, ngôn ngữ...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.4.Các tính năng khác (rối loàn nuốt, ngày tiết niệu, sinh dục, da, những giác quan...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Sự tham gia các vận động trong gia đình và làng hội (chuẩn bị bữa ăn, công việc nội trợ, dọn dẹp địa điểm sinh hoạt/nhà cửa, đi chợ, download sắm, tham gia vận động xã hội ….)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Yếu tố môi trường (Đánh giá chỉ tiếp cận môi trường thiên nhiên của tín đồ khuyết tật/NB: tình trạng khu vực sinh hoạt/ điều trị, bên vệ sinh, vẻ ngoài PHCN sẽ sử dụng; sự cung ứng và quan lại tâm của những người xung quanh; thể hiện thái độ và bí quyết ứng xử của gia đình, làng mạc hội...)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.Yếu tố cá nhân (tình trạng hôn nhân, chuyên môn học vấn, tình trạng bài toán làm, thể lực, trung khu lý, sở thích, lối sống, thói quen, năng lực xử lý tình huống, tính cách,…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ngày………..tháng………..năm………..

Người thực hiện

(Ký và ghi rõ họ tên)

 

(Mẫu phiếu số 2)

Bộ Y tế/Sở Y tế: .......................

Bệnh viện..................................

Khoa/Trung tâm: ......................

Buồng ...........Giường................

 

MS:......................................

Số vào viện..........................

 

PHIẾU KHÁM VÀ CHỈ ĐỊNH PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Họ tên người bệnh: ..............................................................Tuổi: ................ Nam/Nữ...........................................

Khoa:..............................................Buồng:...........Giường:..............................................................................................

1.Khám chăm khoa PHCN (Mô tả tình trạng, diễn biến, nhận xét tổn yêu đương hoặc các vấn đề của fan bệnh đề nghị PHCN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Chẩn đoán: ...................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.Chỉ định phương pháp/danh mục kỹ thuật PHCN (những bài tập, kỹ thuật, hoạt động điều trị về trang bị lý trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn từ trị liệu, tư tưởng trị liệu, phương tiện PHCN…)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Ngày………..tháng………..năm………..

Bác sỹ

(Ký cùng ghi rõ họ tên)

 

(Mẫu phiếu số 3)

Bộ Y tế/Sở Y tế: .......................

Bệnh viện..................................

Khoa/Trung tâm: ......................

Buồng ...........Giường................

PHIẾU THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

 

Tờ số………………………………

MS:.........................

Số vào viện..............

Họ tên fan bệnh: ............................................... Năm sinh/ Tuổi: .................. Nam/Nữ…….................

Khoa:.........................................................................Số buồng:……………………….......Số giường:.........................

Chẩn đoán: ....................................................................................................................................................................

Ngày giờ

Mô tả cốt truyện bệnh, tật/các vụ việc cần PHCN

Tên dịch vụ thương mại kỹ thuật PHCN

Thời gian triển khai (phút)

Người thực hiện

BS chỉ định

Xác dấn của NB/ bạn nhà

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Phục lục 2

*

Bìa căn bệnh án: Bìa cứng

QUY ĐỊNH VỀ HỒ SƠ BỆNH ÁN

 

I.Trích Điều 59. Hồ sơ bệnh tật của biện pháp Khám căn bệnh , chữa trị bệnh số: 40/2009/QH12 năm 2009)

1. Hồ nước sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mọi cá nhân bệnh chỉ bao gồm một hồ sơ căn bệnh án trong những lần xét nghiệm bệnh, chữa dịch tại đại lý khám bệnh, chữa trị bệnh.

2. Bài toán lập hồ sơ bệnh án được luật pháp như sau:

a) tín đồ bệnh chữa bệnh nội trú cùng ngoại trú trong những cơ sở đi khám bệnh, chữa căn bệnh đều yêu cầu được lập hồ nước sơ căn bệnh án;

b) hồ sơ bệnh án được lập bởi giấy hoặc bạn dạng điện tử và yêu cầu được ghi rõ, rất đầy đủ các mục có trong hồ sơ dịch án;

3. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được cách thức như sau:

a) hồ sơ bệnh lý được lưu trữ theo những cấp độ mật của pháp luật về đảm bảo an toàn bí mật đơn vị nước;

b) hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh dịch án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít tốt nhất 15 năm; hồ sơ căn bệnh án đối với người căn bệnh tâm thần, fan bệnh tử vong được tàng trữ ít nhất 20 năm;

c) trường hợp tàng trữ hồ sơ bệnh án bằng phiên bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa trị bệnh cần có phiên bản sao dự phòng và tiến hành theo các chính sách lưu trữ phương tiện tại điểm a và điểm b khoản này.

4. Người đứng đầu tư mạnh sở khám bệnh, chữa bệnh đưa ra quyết định việc có thể chấp nhận được khai thác hồ nước sơ căn bệnh án trong các trường vừa lòng sau đây:

a) sinh viên thực tập, phân tích viên, người hành nghề trong cửa hàng khám bệnh, chữa bệnh dịch được mượn hồ nước sơ bệnh án tại khu vực để gọi hoặc xào luộc phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác trình độ chuyên môn kỹ thuật;

b) Đại diện cơ quan thống trị nhà nước về y tế trực tiếp cai quản cơ sở đi khám bệnh, trị bệnh, phòng ban điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chăm ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức triển khai giám định pháp y, pháp y trọng tâm thần, chế độ sư được mượn hồ sơ bệnh án tại nơi để gọi hoặc xào luộc phục vụ trọng trách được giao theo thẩm quyền mang lại phép;

c) bạn bệnh hoặc người đại diện thay mặt của tín đồ bệnh được nhận bạn dạng tóm tắt hồ nước sơ bệnh lý theo cơ chế tại khoản 1 Điều 11 của lao lý này.

5. Các đối tượng quy định tại khoản 4 Điều này lúc sử dụng thông tin trong hồ nước sơ bệnh án đề nghị giữ kín và chỉ được thực hiện đúng mục đích như đã đề nghị với fan đứng đầu cơ sở xét nghiệm bệnh, chữa trị bệnh.

II.Quy chế hồ nước sơ bệnh án….(ghi trích nội dung quy định Hồ sơ căn bệnh án)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*

A.BỆNH ÁN

I.LÝ do VÀO VIỆN:...............................................................................................................

II.HỎI BỆNH

1.Quá trình căn bệnh lý (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, khám chữa của tuyến trước …)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Tiền sử của mẹ

Tiền sử sản khoa: Sinh ˜ mau chóng ˜ Sẩy ˜ sinh sống ˜

Tuổi của người mẹ khi sinh con trẻ này:.......................................................................................................................................

Tình trạng sức khỏe của chị em khi sở hữu thai:…………………...........................……………………….........................

3.Tiền sử của con

Con thứ: .......................Tuổi thai:.................... Tuần (1. Đủ tháng ˜ 2. Non tháng ˜ 3. Già tháng ˜ ) 

Cân nặng khi sinh: ........................................... Gam (1. Đủ cân nặng ˜ 2. Cân thấp ˜ 3. Siêu thấp ˜ )

Tình trạng lúc sinh: 1. Đẻ thường ˜ 2. Forceps ˜ 3. Giác hút ˜  4. Đẻ chỉ huy ˜ 5. Phẫu thuật đẻ ˜

Tình trạng sau sinh: .................................................... Tiêm phòng vacxin...........................................................

Xem thêm: 11 Siêu Thực Phẩm Giúp Tóc Nhanh Dài Và Dày Bạn Nên Bổ Sung Ngay

tiền sử gia đình:

Số con trong gia đình…….số trẻ có không bình thường ................................................ ...........................................

Gia đình có bạn nhiễm chất độc hại da cam.......................................................................................................... 

III.KHÁM BỆNH

1.Thể tr